Informovaný souhlas
Veškeré léčebné procedury, wellness a lázeňské programy v nabídce Alžbětiných lázní mají jeden ze tří způsobů dostupnosti z lékařského hlediska:
• Volně prodejné – tyto procedury a programy je možné nakoupit a čerpat bez jakéhokoliv omezení.
• Prodejné na informovaný souhlas – tyto procedury a programy je možné absolvovat pouze po předchozím osobním podpisu informovaného souhlasu (znění uvedeno níže), kterým pacient prohlašuje, že netrpí žádným z uvedených onemocnění. V případě pochybností a nejasností je nutné vyžádat lékařské doporučení k absolvování procedury.
• Prodejné na lékařské doporučení – tyto procedury a programy je možné nakoupit a čerpat pouze na základě doporučení lékaře. Pokud klient nemá doporučení od svého ošetřujícího lékaře, může využít vyšetření naším lázeňským lékařem.
Prohlášení klienta - informovaný souhlas
Prohlašuji, že respektuji výše uvedené pokyny a že netrpím žádným z níže uvedených stavů a onemocnění, která jsou kontraindikací vířivé koupele, střídavé nožní sprchy, celkové aromatické nebo klasické masáže, masáže lávovými kameny, medové masáže, reflexní masáže plosky nohy, podvodní masáže, baňkové masáže, parafínového zábalu, rašelinového zábalu malého (tj. na 2 místa), přístrojové lymfodrenáže dolních končetin, skořicového anticelulitního zábalu:
- akutním infekčním, horečnatým či jiným závažným onemocněním,celkovou tělesnou slabostí;
- závažnými cévně srdečními chorobami, poruchami rytmu srdečního, nestabilním vysokým krevním tlakem (vyšší než 160/100), nestabilní anginou pectoris, akutním infarktem myokardu, srdečním selháváním, nemám implantovaný kardiostimulátor;
- záněty a dalšími nemocemi kůže a podkoží, poškozením kůže v místě aplikace, včetně plísňového onemocnění;
- akutním zánětem kloubů nebo měkkých tkání v místě aplikace;
- nádorovým onemocněním, aktivní tuberkulozou;
- akutním zánětem povrchních žil (nebo do uplynutí 6 měsíců po prodělaném zánětu) nebo trombozou hlubokých žil;
- nemám rozsáhlejší varixy (žilní městky), bércový vřed nebo stav po prodělaném bércovém vředu;
- netrpím poruchami krevní srážlivosti a neužívám tzv. antikoagulancia - léky na ředění krve (např. Warfarin);
- netrpím závažnými poruchami krevního prokrvení dolních končetin;
- závažným neurologickým onemocněním zejména s poruchami kožní citlivosti;
- nemám alergii na skořici (v případě skořicového zábalu);
- nemám alergii na med (v případě medové masáže);
- nejsem těhotná (v případě klientek).
Dále prohlašuji, že pokud by došlo v mém zdravotním stavu k závažným a zásadním změnám, jsem povinen/povinna tuto skutečnost sdělit.
Příjmení, jméno ………………………………………………
Datum narození ………………………………………………
Adresa trvalého bydliště ………………………………………………
Datum podpisu ………………………………………………
Podpis klienta ………………………………………………
Uvedené údaje klient vyplní a podepíše na předtištěný formulář před zahájením procedury.
