Ehrenamtliche Erklärung/ Patientenzustimmung
Diese Erklärung muss noch vor der Anwendung abgegeben werden.
Ich erkläre, dass ich alle u. g. Anweisungen folgen werde und leide an keinen unten erwähnten Gesundheitzuständen und Erkrankungen, welche eine Kontraindikation darstellen zur Wirlbelbad, Fuβwechseldusche, aromatherapeutischen oder klassischen Vollmassage, Lavastein Massage, Honigmassage, Fussohlen-Reflexmassage, Unterwassermassage, Schropfmassage, Paraffinpackung, Moorpackung klein (d.h. Applikation auf 2 Stellen), Lymphdrainage der unteren Extremitäten mittels Gurt, akute Infektions – oder andere ernste oder fiebrige Erkrankungen, Astenie total
- ernste Blutgefäβ – Herzkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, instabiler Hochblutdruck (höher als 160/100), instabile Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt oder in Anamnese, ich habe keinen Herzschrittmacher
- Entzündungen und andere Haut und Unterhauerkrankungen, Hautbeschädigung auf dem Applikationspunkt, Pilzerkrankungen
- akute Gelenkenentzündung oder Entzündung der Weichgeweben im Applikationspunkt
- onkologischenkrankheit, aktiven Tuberkulose
- Geschwulsthautkrankheit
- akute oberflächliche Venenentzündung (weniger als 6 Monaten danach) oder tište Venenthrombose
- gröβere Venenknote, Beingeschwür oder Zustände nachdem
- Gerinnungsstörungen, ich nehme keine Anti-Gerinnungsmittel ein (wie z.B. Warfarin)
- ernste Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten
- ernste neurologische Erkrankung besonders mit Hautempfindungskrafterkrankung/ Empfindlichkeitshauterkrankungen
- ich habe keine Zimtallergie (im Fall der Zimtpackung)
- ich bin nicht allergisch gegen Honig (Rücken bei der Honigmassage)
- ich bin nicht schwanger (bei Frauen)
Ich erkläre ebenfalls, wenn es zu ernsthaften und grundsätzlichen Gesundheitszustandsänderungen gekommen ist, bin ich verpflichtet diese Tatsache vorher mitteilen.
Name, Vorname .............................................................
Geburtsdatum ...............................................................
Dauerwohnsitz ..............................................................
Karlovy Vary am ................................ Unterschrift des Klienten .......................................
